Os convênios médicos desempenham um papel crucial na vida dos brasileiros, permitindo a população ter acesso à serviços de saúde, com maior comodidade. No entanto, em algumas situações, surgem conflitos entre as operadoras dos planos de saúde e consumidores, especialmente no que diz respeito à imposição de períodos de carência para atendimento de emergências e urgências.
A imposição de carências nos planos de saúde é uma prática habitual entre as operadoras de planos de saúde e visam dar proteção as operadoras contra o risco para qual, em tese, são contratadas. Isso porque, referida prática visa que obstar que segurados contratem o plano apenas quando necessitam de determinado procedimento ou atendimento imediato. Contudo, a forma como essa prática é aplicada nem sempre está em consonância com os princípios da boa-fé objetiva ou há equilíbrio contratual o que notadamente, deixa o consumidor em certo grau de desvantagem.
Neste sentido, o Código de Defesa do Consumidor (CDC), lei basilar promulgada para dar proteção aos direitos dos consumidores, estabelece em seu artigo 51, inciso IV, que é considerada abusiva qualquer cláusula contratual que imponha obrigações excessivamente onerosas ao consumidor em detrimento do fornecedor de produtos ou serviços, e que os coloque em extrema desvantagem, sendo nulas de plano direito. Essa proteção se estende, inequivocamente, à imposição de carências excessivas para atendimento em situações de emergência e urgência, considerando tratar-se de fatos imprevisíveis e supervenientes contratação.
Assim, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão responsável pela regulamentação do setor de planos de saúde, corrobora com referido entendimento, determinando em sua Resolução Normativa nº 259/2011 que os planos de saúde não podem impor carência para atendimento de urgência e emergência.
Não por outro motivo também em complemento as disposições anteriores é suplementar a Resolução nº 162/2007 da ANS, ao estabelecer que o prazo máximo de carência para atendimento de urgência e emergência é de apenas 24 horas a partir da contratação do plano.
Considerando as abusividades praticadas pelas operadoras de saúde, a jurisprudência tem sedimentar e consolidado entendimento, no sentido de proteger os consumidores contra a abusividade das cláusulas de carência. Portanto, os nossos tribunais, assim como o Superior Tribunal de Justiça (STJ), reconhecem a abusividade de cláusulas que impõem carência superior a 24 horas para atendimento em situações de emergência e urgência.
A recusa indevida de cobertura nesses casos pode gerar danos morais ao consumidor, conforme entendimento consolidado pelo STJ. Isso porque, o dano moral se configura pela violação de direitos personalíssimos do consumidor, como a sua saúde, segurança e bem-estar, que não podem ser submetidos a qualquer tipo de restrição em situações de extrema necessidade, considerando que a vida é maior bem jurídico que alguém pode ter.
Portanto, a imposição de carências vem sendo considerada como um prática abusiva em situações de emergência e urgência, considerando que não apenas viola os direitos dos consumidores, mas também gera diversos prejuízos, tais como:
- Complicações do quadro clínico do paciente: A espera pelo fim da carência pode colocar em risco a vida do consumidor, especialmente em situações críticas que exigem atenção médica imediata.
- Aumento do sofrimento: A recusa de atendimento em momentos de extrema necessidade gera sofrimento adicional ao consumidor e seus familiares, que já se encontram fragilizados pela situação.
- Oneração financeira: O consumidor pode ser obrigado a arcar com os custos do atendimento por conta própria, gerando sérios prejuízos financeiros, pelo estado de necessidade.
Assim conclui-se que a imposição de carências para atendimento em situações de emergência e urgência configura prática abusiva por parte das operadoras de planos de saúde, violando os direitos dos consumidores, a regulamentação da ANS e os princípios da boa fé contratual e da razoabilidade.
É fundamental que as operadoras atuem em conformidade com a legislação e a jurisprudência, garantindo o acesso rápido e eficaz aos serviços de saúde, e sua eficiência, principalmente em situações críticas. A abusividade nas cláusulas de carência compromete não apenas os direitos dos consumidores, mas também a qualidade e a eficácia dos serviços de saúde prestados pelos planos.
Recomendações aos Consumidores:
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- Leiam atentamente os contratos dos planos de saúde antes de contratá-los, verificando as regras de carência para determinados procedimentos.
- Em caso de recusa indevida de atendimento, busquem seus direitos, seja por meio de reclamação à ANS, seja por meio de uma ação judicial.
- Denunciem práticas abusivas à ANS, contribuindo para a construção de um ambiente mais justo e transparente no setor de planos de saúde.
- Procurem um advogado especialista, que poderá direcionar e adotar as medidas legais aplicáveis ao caso, e, em se tratando de tratamento de urgência ou emergência poderá requerer inclusive, liminar judicial obrigar a operadora a cobrir o tratamento.
Portanto, concluímos que para garantir o acesso rápido e eficaz aos serviços de saúde, é fundamental que as operadoras atuem em conformidade com a legislação e a jurisprudência, evitando práticas que prejudiquem os consumidores em momentos de extrema necessidade.
Além disso, é importante que os consumidores estejam cientes de seus direitos e busquem orientação legal caso se deparem com situações de recusa indevida em seu atendimento.
A conscientização e a defesa dos direitos dos consumidores são essenciais para a construção de um ambiente mais justo e transparente no setor de planos de saúde. O respeito aos direitos dos consumidores não apenas fortalece a relação de confiança entre as partes, mas também contribui para a melhoria da qualidade e da eficácia dos serviços de saúde prestados pelos planos.
